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医疗硕鼠造假病历骗取医保51万余元
更新时间2017-12-26      延边新闻网          作者:杨颖 通讯员 杨晓…
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新闻摘要:如需转载,请您必须注明,信息来源《延边新闻网》

   医疗保险基金是人民群众的“救命钱”,但延吉市的一家民营医院却将其视为增收创收的“摇钱树”,屡屡通过开“阴阳处方”、虚构病人等不法手段套取国家医疗保险金。多行不义必自毙!自以为做得天衣无缝,却百密一疏,在一次例行检查中露出“马脚”,被州医保局、州公安局顺藤摸瓜,一举查出一桩历时三年的骗保案。

  近日,由延吉市人民检察院提起公诉,法院一审对该医院实际控股人田某以诈骗罪判处有期徒刑10年6个月,并处罚金5万元;医院院长田某某以诈骗罪判处有期徒刑1年8个月,缓刑2年,并处罚金1万元;副院长张某以诈骗罪判处有期徒刑2年6个月,缓刑2年6个月,并处罚金1万元;涉案医生袁某以诈骗罪被判处有期徒刑1年10个月,缓刑2年,并处罚金1万元。

例行检查查出巨大骗保案

  据延吉市检察院承办检察官李洪毅介绍,2016年7月,延边州医保局在例行检查时发现,该医院碎石科有人重复碎石,而且人数较多。经查,该医院存在以多报、虚报等手段骗取国家医疗保险金情况,于是报警。延边州公安局接到举报后于7月21日立案侦查。经多方调查取证,一桩历时三年的惊天巨骗大案就此浮出水面。

  该院前身是一家门诊部,2003年7月变更为延吉市某医院,是民办非企业单位,2008年法定代表人更名为田某,由法人单位变更为个体。田某的儿子田某某是医院法人、院长,医院设有外科、内科、结石科、牙科、体检科、中医科、理疗科等科室。2010年,该院被纳入州、市两级医保定点机构,内科、外科、体检科、结石科、中医科、妇科等科室都是医保报销科室。虽然有这么多的医疗科室,但由于田某经营不善,其效益并不理想。为了弥补亏损,从2013年起,田某指使身为院长的儿子田某某及碎石科医生袁某、副院长兼理疗科负责人张某联手骗取医保金,并按比例分成,至案发共计骗取医保金51万余元,涉及医保卡高达140多张。

案情复杂患者证人多达152人

  此案由延边州公安局侦查终结,以田某涉嫌犯合同诈骗罪;田某某、袁某涉嫌犯合同诈骗罪,于2016年12月12日向延边州人民检察院移送审查起诉。州检察院于2016年12月15日交由延吉市人民检察院审查起诉。

  经延吉市人民检察院审查,梳理了12名医院工作人员的证人证言,48名医院外科患者证人证言、57名结石科患者证人证言、34名牙科患者证人证言,13名理疗科患者证人证言,患者证人达152人之多。由于案情复杂,该案审查终结报告内容多达89页、7万多字。

  证人证言均证实该医院控股人田某,指使其身为该院外科医生兼院长的儿子田某某、结石科医生袁某、副院长兼康复理疗科负责人张某等人骗取医保金的事实。

医院实际控股人指使各科医生骗保

  经审查认定,自2013年开始,田某指使其儿子田某某编造患者虚假住院档案和处方,在患者未就医的情况下借患者医保卡以住院名义进行报销;在患者实际治疗正常报销后,隐瞒真实情况,私自使用其医保卡以住院名义进行报销;使用患者医保卡小病大医进行多报销;对患者更换治疗科目进行多报销;一人看病,使用多人医保卡以住院名义进行多报销,共骗取医保金11.4万余元,其中田某某分得6.79万元。

  2013年初开始,田某指使该医院结石科医生袁某采取以虚报患者实际碎石次数进行多报销,其实很多人根本没得过结石病;对买中药治疗肾结石、胆结石患者在实际产生费用的基础上以体外冲击碎石的名义进行多报销;对既碎石又买中药的患者在实际产生费用的基础上以碎石名义进行多报销来骗取国家医保金20余万元,其中袁某分得6.7万余元。

  2014年3月,康复理疗科成立后,张某按照田某的要求,指使医生多开处方,并将处方所列药品不投给患者,重新入库平账,却以处方药品金额报销,骗取国家医保金15.1万余元,其中张某分得8.48万元。

  2014年年底开始,田某指使牙科经营人田某磊,将牙科患者的医保卡拿给结石科的袁某,并指使袁某编造牙科患者的碎石档案以碎石名义进行多报销来骗取国家医保金4.4万元,田某磊按约定的分成比例分成。

开药不用药“阴阳处方”骗取医保

  “我没有在这家医院治疗过急性胆囊炎”“我没在这家医院治疗过直肠脱落”“我没有在这家医院治疗过冠心病、高血压、混合痔和结石病”……在152人的证人证言中,很多都是被该医院用其医保卡骗取医保金的“患者”,他们的证言都证明并没有在该医院看过相关的疾病。

  同时,医院内部的工作人员也证实了该院骗保的事实。柳某是这家医院的工作人员,2014年某日,他发现有医生做假化验报告,他便找到田某,田某告诉他就按医生要求做;证人李某是田某的儿媳,她的证言证实,牙科通过结石科报销回来的钱,减去成本,再减制作病历的钱后,与医院各按50%分,患者交现金部分牙科按25%分;同时,该院工作人员张某证实,康复理疗科的患者都是她从社区宣传拉来的低保患者。医生给患者看病,就是按照患者的病情给患者开处方看病,但在实际治疗过程中,医院没有按照医生开的处方如实给患者用药看病,实际只给患者做电诊和按摩治疗,处方中的药没有给患者用。

“活动脑筋”骗医保金中饱私囊

  田某某供述称,自2013年开始,他在父亲的指使下,医院在实际经营中没有如实按照患者实际治疗情况进行医保报销,存在通过空套、多报等方式骗取医保金的行为。

  “我父亲为了提高医院的经济效益,让我们家多赚钱,指使医生这么做的。”据田某某介绍,2010年,医院成为医疗定点机构后,父亲田某先后与各科室的医生谈过,让他们用患者的医保卡以患者住院等名义来报销套取医保金。

  “有一次我父亲跟我说,赚点钱还不够给医生开支的呢,咱家医院得套医保,不然怎么赚钱?这些年我也和我父亲说过几次,骗保被发现要追究责任的,但他不听我的,我也没有办法。他还和我说过脑袋别太死,亲戚朋友认识的人医保卡该用用、该套套,后来我负责的外科也是按照我父亲的要求一直在骗取医保金了。”田某某说。

  据田某某交代,根据各科室的情况不同,骗保的方式也不完全相同,但普遍都是小病大医对没必要住院的患者,以住院的形式骗取医保金;对实际住院的患者,又使用患者医保卡以其他病的名义以住院形式骗取医保金;还有一部分是患者根本没在医院看过任何病,医院编造假的处方和病历,使用这些人的医保卡套取医保金。

  法院审理后认为,被告人田某指使田某某、袁某、张某采用虚构事实、隐瞒真相的手段骗国家医保基金,其中田某参与的诈骗数额特别巨大;田某某、袁某、张某分别参与诈骗数额巨大,四被告行为已构成诈骗罪。田某在共同犯罪中起到指挥、策划等作用,系主犯;田某某、袁某、张某参与的共同犯罪中起到具体操作和帮助作用,系从犯,应当从轻或者减轻处罚。田某和田某某共同退缴外科骗取医保金,袁某和张某退缴其骗取全部医保金,可酌情从轻处罚。

建议加强参保人员就医过程监督

  对于如何减少和避免类似医保诈骗案,延吉市检察院承办检察官李洪毅建议,目前医保局主要通过对诊疗结束的病史进行审核,以判断定点医疗机构和参保人发生的医疗费用是否合理。这种事后检查,不能及时发现定点医疗机构的不合理检查、治疗、用药等违规行为,在监管上存在滞后性。希望主管部门加强对各个医院参保人员就医过程的监督,严把病人资格审查关。同时,参保人员不能随便将自己的身份证、医保卡随意借与他人,不给犯罪分子可乘之机。

[ 延边新闻网 ]

编辑:吕田力子
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